Formulaire de recommandation pour les enfants et les jeunes

Information des client/es qui sont des Enfants ou des Jeunes

Je comprends qu’un dossier électronique sera créé. Les renseignements seront partagés avec le personnel de Mains LeReseaudaideauxfamilles.ca s’il y a lieu.

Signature du tuteur légal (le cas échéant)

Signez dans la case ci-dessus ou appuyez sur « Effacer » pour recommencer

Consentement verbal obtenu du client/tuteur legal au lieu de la signature.
Je donner l'authorisation de me contacter par texto ou courriel a des fins de plantification.

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Signature du tuteur légal (le cas échéant)

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Coordonnées de la Famille/Tuteur légal 01

Téléphone – Préféré

Vit Avec

Coordonnées de la Famille/Tuteur légal 02

Téléphone – Préféré

Vit Avec

Type de garde

Veuillez choisir tous les services demandés et ajouter la raison de la recommandation

Obstacles possibles aux services